Аномальні маткові кровотечі (АМК)

АМК - аномальне за обсягом, регулярності та / або частоті маткова кровотеча.

Менструальний цикл індивідуальний, але завжди має межі норми:

1. Тривалість (період від першого дня менструальних виділень до наступного першого дня менструальних виділень) в нормі становить 21-35 днів.

2. Обсяг крові, що втрачається в середньому - 30-40 мл, верхній допустимою межею вважається не більше 80 мл (еквівалентно втрати приблизно 16 мг заліза). Втрата крові більше 80 мл може призводити до зниження рівня гемоглобіну і до появи ознак залізодефіцитної анемії.

3. Тривалість менструальних виділень в середньому - 4-5 днів, допустимою межею вважається до 7 днів.

4. Так само менструальний цикл повинен бути безболісним і, мабуть, головний критерій - менструальний цикл повинен бути овуляторним.

Тепер розшифруємо деякі медичні терміни, з якими жінка може стикатися при втраті великого обсягу менструальної крові:

• гиперменорея (менорагія) - збільшення кількості крові під час приходу в термін менструації при її нормальної тривалості;
• поліменорея - менструація тривалістю більше 7 днів з помірною кількістю крові;
• пройоменорея - скорочення тривалості менструального циклу (менше 21 дня);
• ювенільне маткова кровотеча (ЮМК) - кровотеча в пубертатному періоді (період статевого дозрівання).

Діагнози, які можуть бути встановлені при рясних місячних і маткових кровотечах, згідно МКБ-10 (Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду прийнята як єдиний нормативний документ для обліку захворюваності, причин звернень населення до медичних установ всіх відомств, причин смерті):

• N92.0 Рясні і часті менструації при регулярному циклі. Періодично рясні менструації;
• N92.1 Рясні і часті менструації при нерегулярному циклі. Нерегулярні кровотечі в міжменструальний періоді. Нерегулярні, вкорочені інтервали між менструальними кровотечами;
• N92.2 Рясні менструації в пубертатному періоді. Рясні кровотечі на початку менструального періоду;
• N92.3 Овуляторні кровотечі. Регулярні менструальні кровотечі при збереженої овуляції;
• N92.4 Рясні кровотечі в предменопаузном періоді. Кровотеча в передменопаузе, менопаузі, постменопаузі.

Як часто і в якому віці жінки найчастіше звертаються за медичною допомогою при порушеннях менструального циклу?

• 65% жінок репродуктивного віку звертаються за медичною допомогою з приводу надмірних менструальних кровотеч;
• кожна десята з усіх гінекологічних консультацій пов'язана саме з метрорагії.

Що є причиною аномальних маткових кровотеч?

Згідно з класифікацією Malcolm Murno (опублікована в книзі «Аbnormal Uterine Bleeding» (2010)), заснованої на тісне взуття факторі, виділяють такі причини аномальних маткових кровотеч:

1. Зумовлені патологією матки:

• дисфункція ендометрія (як правило, це овуляторні кровотечі);
• пов'язані з вагітністю (самовільне переривання вагітності, плацентарний поліп, трофобластичної хвороба, порушена ектопічна вагітність);
• захворювання шийки матки (ендометріоз шийки, атрофічний цервіцит, поліп ендоцервіксу, рак шийки матки та інші новоутворення шийки матки, міома матки з шєєчний розташуванням вузла);
• захворювання тіла матки (міома матки, поліп ендометрія, внутрішній ендометріоз матки, гіперпластичні процеси ендометрія та рак ендометрія, саркома тіла матки, ендометрити, генітальний туберкульоз, артеріовенозна аномалія матки).

2. Чи не пов'язані з патологією матки:

• захворювання придатків матки (кровотечі після резекції яєчника або оваріоектомії, маткові кровотечі при пухлинах яєчників, передчасне статеве дозрівання);
• на тлі гормональної терапії (прийом комбінованих оральних контрацептивів [КОК], прогестинів, замісна гормональна терапія);
• ановуляторні кровотечі (в періодах менархе, перименопаузи; полікістоз яєчників, гіпотиреоз, гіперпролактинемія, стрес, порушення харчової поведінки).

3. Наслідки системної патології: захворювання системи крові, захворювання печінки, ниркова недостатність, вроджена гіперплазія кори надниркових залоз, синдром і хвороба Кушинга, захворювання нервової системи.

4. Пов'язані з ятрогенними факторами: після резекції, елекро-, термо- або кріодеструкції ендометрія, кровотеча із зони біопсії шийки матки, на тлі прийому антикоагулянтів, нейротропних препаратів.

Як проявляються рясні місячні (менорагія)?

• доводиться міняти прокладку (тампон) щогодини протягом декількох годин;
• необхідність зміни прокладок вночі;
• необхідність використання двох і більше прокладок за раз для захисту від протікання;
• менструація триває понад 7 днів;
• великі згустки крові під час менструальної кровотечі;
• зазначається сильна втома, задишка під час і після менструації (симптоми анемії).

Як діагностувати рясні місячні (менорагію)?

По-перше, щоб уникнути гіпердіагностики слід зазначити, що близько 40-70% пацієнток, які скаржаться на рясні місячні, при об'єктивній оцінці не завжди мають крововтрату, що перевищує норму (в таких випадках жінки потребують проведення роз'яснювальних заходів). І, навпаки, близько 40% хворих з менометроррагія не вважають свої місячні рясними.

Першим етапом діагностики є встановлення істинності скарг пацієнтки щодо наявності кровотечі.

Для адекватної оцінки меноррагии і її ускладнень всім жінкам потрібно вести календар менструацій. Причому слід відзначати в ньому не тільки терміни і тривалість менструації, але також кількість і характер виділень. Якщо подібний календар які раніше не заповнювався, але необхідно, що б жінка змогла адекватно оцінити обсяг крові, що втрачається, існує візуальна таблиця для оцінки істинності скарг на менорагію.

Цифри на таблиці - це дні менструального циклу, зліва відображено кількість крові, що втрачається на гігієнічному засобі. Для оцінки обсягу крововтрати необхідно в порожніх осередках, відповідних дня менструального циклу, вказувати кількість прокладок / тампонів, використаних в ці дні, згідно їх кровонаповнення.

1. Особлива увага приділяється збору «менструального анамнезу» (Sheth S, Allahbadia G, 1999), що включає:

• сімейний анамнез (наявність рясних кровотеч, новоутворень матки або яєчників у найближчих родичок);
• прийом медикаментів, що викликають метрорагії: похідних стероїдних гормонів (естрогенів, дидрогестерон, кортикостероїдів), антикоагулянтів, психотропних препаратів (фенотиазинового ряду, трициклічнихантидепресантів, інгібіторів МАО, транквілізаторів), а також дигоксину, пропранололу;
• наявність внутрішньоматкової спіралі в порожнині матки;
• наявність інших захворювань: схильність до кровотеч, артеріальна гіпертензія, захворювання печінки, гипотиреоидизм;
• перенесені операції: спленектомія, тиреоїдектомія, міомектомія, поліпектомія, гістероскопія, діагностичне вишкрібання.

2. Клініко-гінекологічне обстеження допомагає діагностувати пухлини матки і придатків, аденоміоз, запальні захворювання, травми, ерозії, чужорідні тіла і іншу патологію тазових органів.

3. У ЗІ, гістероскопія і гістологічне дослідження ендометрію - це найнадійніші і об'єктивні методи оцінки стану порожнини матки. Надзвичайно важливим етапом діагностики є адекватне обстеження порожнини матки. При цьому слід пам'ятати, що чутливість УЗД у визначенні внутрішньоматкової патології становить 54%. Сучасним і оптимальним методом діагностики виявлення поліпів, субсерозних міом, ендометриту або іншої патології порожнини матки є гістероскопія. Її чутливість в цих випадках становить 79% .Найбільш оптимальним же методом як зупинки кровотечі, так і отримання матеріалу ендометрію для гістологічного дослідження є гістероскопія з наступною аспірацією вмісту порожнини матки. Проведення даної діагностичної операції є обов'язковим для всіх пацієнток пери- та постменопаузального віку з аномальними матковими кровотечами, а також для контингенту молодих жінок групи ризику розвитку раку ендометрія.

Проведення патогістологічного дослідження аспірату дозволяє виключити рак, гіперплазію, іноді туберкульоз, а також визначає морфологічний субстрат дисгормональних змін, що дає ключ до призначення адекватного лікування. При неможливості проведення гістероскопії (по матеріальним або технічних причин), виконують роздільне лікувально-діагностичне вишкрібання цервікального каналу і порожнини матки.

4. Проведення МРТ, комп'ютерної томографії, соногістерографія, лапароскопії, ангіографії, визначення рівня гормонів в сироватці крові вимагає багато витрат і досить рідко дає можливість отримати додаткову інформацію після вищезазначених основних методів діагностики.

Як лікувати рясні місячні (менорагію)?

Процес лікування менорагії залежить від причин, що зумовили рясні місячні, а також характеру і частоти кровотеч. При менорагії не варто займатися самолікуванням, тому що це може погіршити ситуацію.

Основні цілі терапії меноррагии:

1. Зупинка кровотечі - гемостаз.

2. Профілактика рецидивів: відновлення нормальної роботи гіпоталамо-гіпофіз-яєчники системи, відновлення овуляції, заповнення дефіциту заліза крові - боротьба з залізодефіцитною анемією.

Чим небезпечні рясні місячні (менорагія)?

Рясні місячні, навіть в разі, коли вони не є проявом грізного захворювання, погіршують якість життя жінки. Вони можуть стати причиною прихованої залізодефіцитної анемії, що супроводжується хронічною втомою, запамороченням, головними болями, сухістю шкіри, задишкою, тахікардією, дратівливістю, випаданням волосся. Так само не варто забувати, що рясні менструації обмежують жінок у виборі професії, заважають навчанню і кар'єрі, не дозволяють вести повноцінне активне життя і якісно відпочивати - все це гнітюче впливає на психосоматичне здоров'я і загальне самопочуття.